NOME DO SEGURADO :

NÚMERO DO CPF :

NÚMERO DO RG E DATA DE EMISSÃO:

|

Data de Nascimento :

BANCO QUE É CORRENTISTA :

CEP domicílio :

CEP local de pernoite :

E-mail : 
 

Telefone RESIDENCIAL : 

Telefone CELULAR : 

Telefone COMERCIAL : 

Fax : 

DADOS DO VEÍCULO E VALORES

NOME DO PROPRIETÁRIO  DO VEÍCULO :

QUAL A RELAÇÃO DO PROPRIETÁRIO

DO VEÍCULO COM O SEGURADO :

O próprio Cônjuge Filho(a) Pai/Mãe Diretor Sócio Gerente Funcionário Motorista particular

MARCA :

MODELO :

ANO/FAB :

ANO/MOD :

Nº DE PORTAS :

------------ 2 portas 4 portas

ZERO KM ?

SIMNÃO

COMBUSTÍVEL :

--------------------- Flex Tetra Full Gasolina Álcool Diesel

POSSUI KIT GÁS?

SIMNÃO

VALOR DO KIT GÁS :

ALARME DE FÁBRICA :

SIMNÃO

ANTI-FURTO :

------------------------------ Rastreador Concedido Rastreador próprio Bloqueador Próprio DNA/Gravador de chassi Outros

SITUAÇÃO DO VEÍCULO :

------------------------- Quitado Alienado CDC Leasing Consórcio

VALOR DO VEÍCULO /

VALOR DE NOTA FISCAL DE 0KM :

VEÍCULO BLINDADO :

SIMNÃO

VALOR DE BLINDAGEM :

OPCIONAIS :

CHASSI REMARCADO :

SIMNÃO

MOTOR TROCADO :

SIMNÃO

PLACA :

CHASSI :

RENAVAM :

DADOS DE RENOVAÇÃO

TIPO DE INDENIZAÇÃO :

------------------------ Total Parcial Terceiros

CLASSE DE BÔNUS ATUAL

QUE CONSTA EM SUA APÓLICE:
-------------- CLASSE 01 CLASSE 02 CLASSE 03 CLASSE 04 CLASSE 05 CLASSE 06 CLASSE 07 CLASSE 08 CLASSE 09 CLASSE 10

SEGURADORA ATUAL :

--------------- Alfa Seguros Allianz Seguros Azul Seguros Bradesco Seguros Banco do Brasil Caixa Seguros Chubb do Brasil Generali Seguros HDI Seguros HSBC Seguros Indiana Seguros Itaú Seguros Liberty Paulista Mapfre Seguradora Marítima Seguros Minas Brasil Mitsui Sumitomo Nobre Seguros Porto Seguro Royal e Sun Alliance Sul América Tokio Marine Unibanco Yasuda Seguros Zurich Brasil Seguros Outros 

NUMERO DA APÓLICE :

NÚMERO DA C.I. :

VENCIMENTO :

OBS :

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

QUAL É A RELAÇÃO DO PRINCIPAL

CONDUTOR COM O SEGURADO?

O próprio Cônjuge Filho(a) Pai/Mãe Diretor Sócio Gerente Funcionário Motorista particular

NOME:

CPF :

DATA NASCIMENTO:

DATA DA PRIMEIRA HABILITAÇÃO:

NÚMERO DA CNH:

ESCOLARIDADE:
------------------- Fundamental Médio Superior Pós-Graduação

PROFISSÃO:

FUNCIONÁRIO PÚBLICO:

SIM NÃO

ESTADO CIVIL:

FILHOS OU ENTEADOS ATÉ 17 ANOS?
SIM NÃO

FILHOS OU ENTEADOS ENTRE 18 E 25 ANOS?
SIM NÃO

DESEJA COBERTURA PARA CONDUTORES ENTRE 18 A 25 ANOS ?
SIM NÃO

Algum destes condutores reside com o principal condutor ou com o segurado?

-------------------- Não reside Sim e é do sexo feminino Sim e é do sexo masculino Sim e são de ambos os sexos

TIPO DE RESIDÊNCIA ?
--------------------- Própria Alugada Pais Parentes Outros

MORA EM:

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO:

*MARCAR QUANTAS FOREM NECESSÁRIAS*

OBSERVAÇÕES :

CASO NÃO HAJA OUTROS CONDUTORES,

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.

DADOS DOS DEMAIS CONDUTORES

2º CONDUTOR

NOME :

CPF :

DATA NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

3º CONDUTOR

NOME :

CPF :

DAT0A NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

4º CONDUTOR

NOME :

CPF :

DATA NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

OBSERVAÇÕES :