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Cotação Online - Seguro Motos

DADOS DO PROPONENTE

NOME DO SEGURADO :

NÚMERO DO CPF :

NÚMERO DA CNH :

Data de Nascimento :

BANCO QUE É CORRENTISTA :

CEP domicílio :

CEP local de pernoite :

E-mail :

Telefone RESIDENCIAL :

Telefone CELULAR :

Telefone COMERCIAL :

Fax :

DADOS DO VEÍCULO E VALORES

MARCA :

MODELO :

TIPO :

ANO/FAB :

ANO/MOD :

ZERO KM ?

PLACA :

CHASSI :

ACESSÓRIOS

POSSUI ANTI-FURTO, QUAL?

VALOR DO VEÍCULO /

VALOR DE NOTA FISCAL DE 0KM :

FINANCIADO/ALIENADO?

PROPRIETÁRIO DA MOTO :

DADOS DE RENOVAÇÃO

HOUVE SINISTRO?

SIM NÃO

TIPO DE INDENIZAÇÃO :

CLASSE DE BÔNUS ATUAL

QUE APARECE EM SUA APÓLICE:

SEGURADORA ATUAL :

NUMERO DA APÓLICE :

NÚMERO DA C.I. :

VENCIMENTO :

OBS :

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

QUAL É A RELAÇÃO DO PRINCIPAL

CONDUTOR COM O SEGURADO?

NOME :

CPF :

SEXO :

DT. NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

ESCOLARIDADE :

CEP DOMICÍLIO FISCAL :

CEP PERNOITE :

CEP LOCAL DE TRABALHO :

RESIDÊNCIA PRÓPRIA?

COM QUEM RESIDE?

MORADIA:

HÁBITOS DO CONDUTOR

PRATICA ESPORTES SEMANALMENTE?

SAI COM A MOTO PARA DIVERSÃO

NOTURNA MAIS DE 3 VEZES POR SEMANA?

PARTICIPOU DE CURSO DE DIREÇÃO

PREVENTIVA/DEFENSIVA

NOS ÚLTIMOS 24 MESES?

TEMPO DE HABILITAÇÃO PARA CONDUÇÃO DE MOTO:

KM DIÁRIA OU MENSAL :

É ASSOCIADO A ALGUM MOTO-CLUBE?

QUAL?

QUAL A UTILIZAÇÃO DA MOTO?

VEÍCULOS/MOTOS ROUBADOS OU FURTADOS NOS ÚLTIMOS 2 ANOS?

FILHOS OU RESIDENTES ENTRE 01 A 17 ANOS?

FILHOS ENTRE 17 A 26 ANOS? :

PESSOAS ENTRE 18 A 25 ANOS IRÁ DIRIGIR A MOTO? :

QUANTOS VEÍCULOS NA RESIDÊNCIA ALÉM DESTE :

QUAL O TIPO ?

GARAGEM/ESTACIONAMENTO FECHADO

RESIDÊNCIA :

TRABALHO :

EM QUAL HORA DO DIA TRABALHA?

	MANHÃ
	TARDE
	NOITE

NÃO TRABALHA OU A MOTO NÃO É USADO COMO MEIO DE TRANSPORTE.

COLÉGIO/FACULDADE/PÓS GRADUAÇÃO:

QUAL PERÍODO?

	MANHÃ
	TARDE
	NOITE

NÃO ESTUDA OU A MOTO NÃO É USADO COMO MEIO DE TRANSPORTE.

CASO NÃO HAJA OUTROS CONDUTORES,

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.

DADOS DOS DEMAIS CONDUTORES

2º CONDUTOR

NOME :

CPF :

DATA NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

3º CONDUTOR

NOME :

CPF :

DAT0A NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

4º CONDUTOR

NOME :

CPF :

DATA NASCIMENTO :

ESTADO CIVIL :

PROFISSÃO :

OBSERVAÇÕES :

v.1011

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